רעד ראשוני- Essential tremor

רעד ראשוני הוא הסיבה השכיחה ביותר להופעת רעד בפעולה ורעד תנוחתי. מעריכים שהשכיחות המחלה היא כ-5% מהאוכלוסייה. שכיחות רעד ראשוני עולה עם הגיל. יש לציין כי ההפרעה נפוצה גם בגילאים צעירים, במיוחד בקרב חולים עם סיפור משפחתי של רעד. קיים מרכיב גנטי בולט בקרב חולי רעד ראשוני המתבטא בשכיחות גבוהה של חולים עם סיפור משפחתי של רעד. נמצא כי חולים עם רעד ראשוני מפתחים עם השנים מחלת פרקינסון בשכיחות גבוהה יותר של פי 4, מאשר האוכלוסייה הכללית, אולם עדיין רובם הגדול של חולים עם רעד ראשוני לא יפתחו מחלת פרקינסון.

מאפיינים קליניים

רעד ראשוני היא הפרעה הטרוגנית עם שונות רבה בין החולים במאפייני הרעד, מצבים בהם הוא מחמיר והקשר להפרעות נוירולוגיות נוספות.

המאפיין העיקרי הוא רעד תנוחתי ובפעולה של שתי הידיים, אם כי במיעוט החולים תואר גם רעד במנוחה. הרעד בדרך כלל מופיע בעת הושטת ידיים קדימה (רעד תנוחתי) ומתגבר בפעולה עם התקרבות למטרה. בהתאם לחומרת הרעד חולים עשויים להתלונן על רעד בעת אכילה עם קושי בשימוש במזלג עקב נפילת אוכל על השולחן, רעד בעת שתיה עם שפיכת נוזלים מהכוס, רעד בעת כתיבה ובעת הקלדה על מחשב ובשאר הפעולות היומיות.

הרעד נוטה להחמיר במצבים של מתח ולעיתים קרובות מוקל ע”י שתיית אלכוהול.

עם השנים הרעד נוטה להחמיר בצורה איטית ועשוי לגרום להפרעה תפקודית.

הרעד יכול להופיע גם בראש (בציר הוריזונטלי או ורטיקלי), סנטר, קול, גו ורגליים אם כי הופעת רעד בידיים היא השכיחה ביותר. רעד בקול עלול לגרום להפרעה בדיבור שנשמע מקוטע ולעיתים לא מובן לחלוטין.

רעד מבודד בראש ללא מעורבות ידיים אינו שכיח ומעלה חשד לאבחנות אחרות.

אף על פי שרעד הוא התלונה העיקרית והיחידה במרבית החולים עם רעד ראשוני, תתכן הופעת הפרעה קוגניטיבית קלה והפרעת הליכה קלה בחלק מן החולים.

אבחנה מבדלת

לא כל רעד הוא בהכרח רעד ראשוני. קיימת אבחנה מבדלת לרעד הכוללת:

רעד פיזיולוגי

מחלת פרקינסון

רעד על רקע תרופתי

רעד על רקע נוירופתיה

רעד אורתוסטטי- מופיע רק ברגליים ובגו בעת עמידה.

רעד צרבלרי (על רקע הפרעה במוחון )

רעד פסיכוגני

רעד דיסטוני

בירור

בחולים עם רעד מומלץ לבצע בדיקות דם לשלילת הפרעה בתפקוד בלוטת התריס . ערכי סוכר נמוכים עלולים לגרום לרעד גם כן. כמוכן קיימת חשיבות לעבור על התרופות אותן נוטל החולה שיכולות לגרום להופעת עד או להחמרה בעוצמתו.
ניתן לשקול ביצוע הדמיה מוחית במידה וקיים חשד לרעד על רקע הפרעה מבנית מוחית או הפרעות גנטיות המתבטאות ברעד (למשך מחלת וילסון).

טיפול ברעד ראשוני

החלטה על טיפול צריכה להתקבל בהתאם לחומרת הרעד וההפרעה התפקודית הנגרמת על ידו. הרעד יכול להתבטא בצורה קבועה או לסירוגין.

במידה והרעד קל ולא מפריע לתפקוד אין צורך בטיפול תרופתי. מומלץ ליידע את החולים לגבי מצב ולהפחית חשיפה למצבים המחמירים את הרעד (סטרס).

במידה ורעד גורם להפרעה לסירוגין ולא באופן קבוע , ניתן לטפל תרופתית רק לפני מצבים סטרסוגנים (בד”כ טיפול בפרופרנול, תרופה מקבוצת חסמי בטא).

במידה והרעד קבוע וגורם להפרעה תפקודית משמעותית, אפשרויות הטיפול הבאות קיימות:

טיפול פומי

פרופרנולול ופרימידון הן שתי תרופות המהוות את הקו הטיפולי הראשון בחולים עם רעד ראשוני. התרופות מפחיתות את אמפליטודת הרעד בכ-50%. בכ-30% מהחולים לא נצפתה תגובה לטיפול התרופתי. לעיתים שילוב תרופתי של 2 התרופות מסייע יותר בהפחתת הרעד מאשר שימש בתרופה אחת בלבד. עם השנים השפעת התרופות על הרעד פוחתת, ככל הנראה עקב התקדמות המחלה.

באופן עקרוני רעד בידיים נוטה להגיב טוב יותר לטיפול מאשר רעד בראש או בקול. במידה והתגובה לטיפול בתרופות הנ”ל לא מספקת קיימות תרופות קו שני בעלות יעילות בטיפול ברעד. התרופות בשימוש הן טופמקס, גבהפנטין ונימודיפין.

טיפול בזריקות

בחולים עם רעד משמעותי בראש ובקול שימוש בזריקות בוטוקס יכול לסייע. יעילות הטיפול התרופתי הפומי פחותה יותר בממצבים אלה.

טיפול ניתוחי

בחולים עם הפרעה תפקודית ניכרת שלא הגיבו בצורה מספקת לטיפול תרופתי מומלץ טיפול ניתוחי בגירוי מוחי עמוק  deep brain stimulationבאמצעות הכנסת אלקטרודות הניתנות לקיצוב לרקמת המוח. טיפול זה יעיל מאוד בשליטה על הרעד , עם שיפור ברעד של עד 95%. התגובה להפעלת הקוצב מיידית ועשויה להיות דרמטית. כמו כל פעולה ניתוחית, עלולים להיות סיבוכים לניתוח ועל כן יש לשקול את הצורך בניתוח בהתאם לחולה, חומרת הרעד , ההפרעה התפקודית הנגרמת ומחלות הרקע של המטופל.

בשנים האחרונות הוחל במחקר על טיפול בגלי אולטרה סאונד בתדירות גבוהה הגורמים להרס תרמי ממוקד של רקמת המוח לצורך טיפול ברעד ראשוני עם תוצאות ראשוניות מבטיחות. יש להמתין לפרסומים בנושא על מנת להעריך את יעילות הטיפול.